Этот документ свидетельствует о том, что пациенту, в соответствии со ст. 19–23 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении, и что пациент согласен с названными ему условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства и подписывается пациентом в клинике после ознакомления с поставленным диагнозом и предварительным планом лечения.
Этот документ содержит необходимую для пациента информацию, с тем чтобы он мог ознакомиться с предлагаемым лечением и либо отказаться от него, либо дать согласие на его проведение. Пациенту понятна информация, предоставленная врачом, о наличии стоматологических заболеваний, включая сведения о результатах обследования, предварительном диагнозе, вероятности развития осложнений при отсутствии лечения, возможных альтернативных вариантах лечения и их стоимости, возможных неблагоприятных последствиях, в том числе осложнениях.
Пациент соглашается соблюдать режим, все рекомендации и назначения лечащего врача в ходе лечения и по его окончании, а также немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия и согласовывать с врачом приём любых не прописанных им лекарственных препаратов.
Хотя предлагаемое лечение имеет высокий процент клинического успеха, пациент понимает, что оно является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Пациенту названы и с ним согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения и его стоимость. Врач понятно объяснил, в чём будет заключаться предложенное лечение, и всевозможные осложнения и последствия, которые могут возникнуть как во время лечения, так и после его окончания.
Об анестезии
Пациенту разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма.
Пациенту разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отёчность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Пациент осведомлён о возможных осложнениях во время приёма анальгетиков или антибиотиков и проинформировал лечащего врача обо всех случаях аллергии и имеющихся заболеваниях.
О рентгенологическом исследовании
Пациент информирован о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение. При отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение и исключить осложнения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок. При проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты; доза облучения регистрируется в медицинской карте.
О гарантиях и результате
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, пациент согласен с тем, что ожидаемый положительный результат лечения не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима. Пациент получил полную информацию о гарантийном сроке лечения и ознакомлен с условиями предоставления гарантии, которые обязуется соблюдать; при их несоблюдении пациент лишается права на гарантию. В случае возникновения осложнений вследствие естественных изменений организма стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объёме.
Пациенту даны исчерпывающие ответы на все интересующие вопросы о сути и условиях лечения. Пациент разрешает использовать информацию о заболевании, фотографии зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, а также предоставлять сведения об объёме и стоимости оказанных услуг своему страховщику. Пациент внимательно ознакомился с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, и понимает, что его подписание влечёт правовые последствия, после чего подтверждает своё согласие на медицинское вмешательство на предложенных условиях.
Документ подписывается пациентом и лечащим врачом непосредственно в клинике до начала лечения.
Типовая форма · подписывается в клинике перед началом лечения